L'Autisme et la querelle des classifications nosographiques Par Patrick LandmanLes polémiques en cours sur la prise en charge des autistes a
mis en lumière un aspect peu connu du grand public, la querelle qui porte sur
les classifications des maladies mentales.Le député Daniel Fasquelle dans sa proposition de loi visant
à l'interdiction des pratiques psychanalytiques avec les autistes y fait
explicitement allusion. Il reproche à la majorité des pédopsychiatres français
de se référer à une classification "obsolète", la Classification
Française des troubles mentaux de l'enfant et de l'Adolescent, plus connue sous
le sigle C.F.T.M.E.A à laquelle il oppose la CIM10 qui fait consensus
international surtout depuis qu'elle s'est alignée en grande partie sur la
classification Nord Américaine le DSM IV . Sans trahir sa pensée on comprend
que les classifications internationales font consensus parce qu'elles sont "validées
scientifiquement" alors que la C.F.T.M.E.A est dépassée car se référant à
une vieille théorie non scientifique la
psychanalyse. Il nous faut examiner
cette affirmation.Les classifications nosographiques internationales
scientifiques?Notre réponse est sans ambiguïté : Aucune classification
nosographique psychiatrique ne peut prétendre à la scientificité. La raison
en est simple : une classification scientifique se fonde en médecine sur
l'étiologie ou à défaut la physiopathologie des maladies ou des syndromes
qu'elle utilise comme hypothèses organisatrices. Dans le champ des maladies
mentales il n'existe pour ainsi dire aucune étiologie ou physiopathologie
validée mais seulement des hypothèses, des étiologies putatives. De plus le DSM
IV s'est prétendu athéorique en dépit de ses hupothèses organicistes
implicites, ce qui lui ôte toute prétention à servir de modèle dans une
démarche hypothético-déductive et donc à se soumettre à la réfutation par
l'expérience rendue alors inapte à invalider ou falsifier. Les conséquences
sont importantes : par exemple les
chercheurs en particulier dans le champ
des psychoses sont contraints d'utiliser de plus en plus des stratégies de contournement
des classifications internationales.Par ailleurs une classification repose sur trois piliers : fiabilité,
validité, sensibilité.Or les classifications internationales et en tout premier
lieu le DSM au nom de la critériologie opérationnelle ont privilégié exclusivement la fiabilité,
baptisée "fidélité inter-juges", sans se préoccuper de savoir
si les critères diagnostiques étaient
valides, autrement dit si les maladies classées existaient réellement, ni si
ces mêmes critères étaient sensibles c'est à dire capables de permettre de
différencier deux maladies voisines. Pour obtenir la fiabilité maximale mesurée
par des outils statistiques (kappa) , les promoteurs du DSM ont procédé par
simplifications successives pour individualiser des critères de comportement
superficiels très facilement observables, regroupés en "troubles" ou "disorders" en anglais et sur
lesquels on pouvait aisément obtenir un accord.Il suffisait alors de diriger à
l'aide d'un arbre de décision la démarche du diagnostiqueur pour obtenir ce qui était recherché dès le
départ c'est à dire un consensus. Exit la subjectivité considérée comme
un biais, exit la complexité de la vie psychique, exit l'entretien clinique non
formalisé, exit la tradition clinique et ses exigences de formation
approfondie, seul subsiste le trouble à corriger de préférence à l'aide d'une
thérapie comportementale et/ou des médicaments. A la validité interne se
substituait un validateur externe : le consensus en fait fabriqué de
toute pièce par la méthodologie et remplaçant en tant que construction sociale
la lésion cérébrale ou le gène introuvables. Le consensus tient lieu de
preuve pour satisfaire en apparence aux exigences de la médecine
scientifique (Evidence Based Medecine). L'évolution des moeurs, les
antagonismes sociaux , la tendance démocratique à l'égalité des droits des usagers
citoyens, le respect des minorités, les lobbys en particulier pharmaceutiques
ayant pour tâche de décider ou d'aider à décider de l'opportunité des entrées
et des sorties des différentes maladies au fur et à mesure des révisions, car
le DSM est "toujours en mouvement". Ce système s'auto-entretient à
l'aide de conférences de consensus entre professionnels ayant globalement les
mêmes références. L' absence d'attention suffisante à la validité et à la
sensibilité a eu pour conséquence une inflation des troubles, l'émergence d'un
risque accru de faux positifs,
l'augmentation artificielle de la prévalence de certaines maladies
qualifiée de "fausse épidémies", en particulier pour l'autisme et la
multiplication des co-morbidités.Il est vrai que
concepteurs du DSM ont cherché à palier à certaines objections par la
multiaxialité. A défaut de multidimensionnalité, la multiaxialité donnait
l'illusion d'une profondeur de champ, car si l'axe I était réservé aux
"disorders", l'axe II se référait aux troubles de la personnalité
concession faite à la "psychodynamique", s'y ajoutait trois autres
axes comportant les problèmes psycho-sociaux ( mais gare aux réactions des
familles ), les maladies organiques associées, et une évaluation globale du
fonctionnement du patient. En réalité et en pratique seul l'axe I compte, car
outre les études épidémiologiques, les praticiens comportementalistes et
d'orientation biologique intéressés à la seule réduction des comportements
pathologiques et donc au seul axe I produisent un effet d'accumulation
d'évaluations et de métaanalyses, sans commune mesure avec les recherches de
praticiens psychothérapeutes psychanalystes réticents ou opposés à l'évaluation
standard qui transforme la cure en Empiracally Supported Psychoyherapy (E.S.P.).Par ailleurs les organismes d'assurances aux U.S.A ne
remboursent qu'en fonction de l'axe I, la lutte est donc acharnée pour faire
figurer tel ou tel "disorder" sur l'axe I car sans valeur médico-
économique, un trouble n'existe pas. Par exemple le combat est engagé entre les
tenants et les adversaires de l'inclusion du Syndrome d'Asperger dans le
Trouble du Spectre Autistique, car sans inclusion dans le spectre pas de
remboursement, pas de crédit, pas de procès en recours possibles contre les
compagnies d'assurance ou les professionnels ou tout au moins beaucoup plus
difficilement.Nous sommes bien loin des critères scientifiques.La CFTMEA versus DSM et CIM, les enjeux pour l'autismeA la fin des années 80 sous l'égide de Roger Misès des
cliniciens engagés dans la pédopsychiatrie ont décidé de "résister" à
l'envahissement des classifications internationales et en particulier le DSM,
le résultat de leur action a été de proposer la Classification Française des
Troubles Mentaux de l'Enfant et de l'Adolescent, dont la dernière édition va
paraître dans quelques semaines.La CFTMEA repose contrairement au DSM sur une théorie
psycho-pathologique non exclusivement psychanalytique pour repérer les
organisations pathologiques et leur potentialités évolutives elle maintient un lien avec les acquis des
traditions cliniques tout en accueillant les nouvelles données scientifiques.
Elle s'appuie sur des enquêtes de terrain mais demande une formation clinique
approfondie et un temps d'observation prolongé.On est loin du "système expert" et du diagnostic à
la portée de tous. Le classement d'un cas et non d'un individu, exige un
engagement subjectif du clinicien et non de simples entretiens formalisés,
standardisés ou soumis à un protocole strict où l'on coche des items .L'usage
des tests est conçue aussi dans une optique de médiation quand l'entretien
formalisé permet d'ouvrir la voie à une parole qui compte plus que le résultat
chiffré, l'algorithme.La CFTMEA repose sur une conception évolutive et mutative de
la pathologie, le diagnostic n'est pas fixé une fois pour toutes parfois une
discussion avec d'autres cliniciens est nécessaire pour la fiabilité et
l'homogénéisation par exemple dans un but de recherche ou d'épidémiologie. Sa
sensibilité permet de différencier
cliniquement des formes limites, des formes de passages, des
inclassables, des réactions entrant dans le cadre de la norme etc... Pour
toutes ces raisons la CFTMEA répond aux critères exigibles pour une prise en
charge clinique pluridisciplinaire , intégrative et individualisée des
autistes.Que reproche-t-on à la CFTMEA à propos de l'autisme et dont
le député s'est fait l'écho?De ne pas clairement distinguer l'autisme des psychoses
infantiles voire d'inclure l'autisme dans le cadre des psychoses infantiles.Le terme de psychose sonne aux oreilles des détracteurs de la
CFTMEA comme voulant dire pathologie mentale d'origine
psychogénétique, relevant prioritairement ou exclusivement de la psychanalyse.
Donc rien de commun avec l'autisme défini comme handicap et non comme
pathologie par la loi de 2005 et dont l'origine"prouvée" est
neurodéveloppementale. L'autisme n'a pas plus de raison d'être inclus ou relié
à la catégorie des psychoses que la sclérose en plaques ou la maladie de
Parkinson si ce n'est à vouloir accréditer une théorie fausse, un diagnostic
faux entraînant une culpabilisation des parents, donc ajoutant de la souffrance
à la souffrance, et de plus conduisant à une prise en charge erronée , source
d'un sur-handicap. Partout ou presque dans le monde la question est tranchée
par la science ,la France reste en retard. Telle est avec quelques variantes
"l'histoire "que raconte les détracteurs de la psychanalyse.Mais il semble que le problème ne puisse se poser seulement
en ces termes.Après une longue période préhistorique où l'on décrit
l'enfant sauvage puis les idiots l'autisme est individualisé par Léo Kanner en
1943 sous le nom d'Autisme infantile précoce. Il est différencié de la
schizophrénie infantile. Ce syndrome présente deux traits cliniques pathognomoniques
: Aloneness et Sameless c'est à dire l'extrême solitude et le besoin
d'immuabilité. Kanner distingue l'autisme de la schizophrénie infantile et sa
trouvaille nosographique est un tournant dans la psychiatrie de l'enfant car il
s'attache à repérer les traits communs aux enfants décrits et non à rechercher
chez l'enfant ce qu'on décrit chez l'adulte. En ce sens sa démarche est
novatrice. Le mot d'autisme est emprunté à
Eugéne Bleuler qui l'avait décrit au début du siècle dernier à propos de
la schizophrénie chez l'adulte en refusant le terme d'auto-érotisme de Freud,
mais pour Kanner l'autisme infantile est primaire et non secondaire comme dans
la schizophrénie.Puis vient une période où les pédopsychiatres et
psychanalystes pour la plupart anglais et français vont s'attacher à délimiter
le champ complexe des psychoses infantiles pour le distinguer de la
schizophrénie infantile alors "envahissante" aux USA. On décrit en particulier les psychoses déficitaires , les psychoses
dysthymiques, la psychose symbiotique etc...L'Autisme, Psychose ou Handicap ? la mauvaise façon de
raisonnerLes raisons qui ont poussé les psychanalystes à relier
l'autisme, sans l'englober, au champ des psychoses sont multiples parmi
lesquelles on doit compter celle de refuser l'irréversibilité et l'incurabilité
de l'autisme à l'époque où l'autisme était considéré comme tel par la
psychiatrie et les autistes délaissés.De plus les psychanalystes ont considéré que les autistes
avaient un appareil psychique et pas seulement un cerveau défectueux et ils ont
tenté de comprendre le fonctionnement de cet appareil psychique en comparant
avec ce qu'ils observaient dans les psychoses, il en est résulté par exemple
des descriptions cliniques et des hypothèses concernant le rapport particulier
des autistes aux objets avec la bi-dimensionnalité comme limite ,la nature des
objets de l'autiste qui est différente de l'objet transitionnel, la question du
double, leur rapport au langage avec l'analyse très fine des particularités de
ce langage autiste à commencer par les études de Kanner lui même puis grâce à l'apport de Lacan , les
concepts d'identification adhésive et d'identification projective etc...toutes
ces avancées conceptuelles pouvant se mettre au service d'une approche empathique
et thérapeutique des autistes malgré les grandes difficultés de la prise en
charge. Dans ce cadre de pensée que reflète la CFTMEA on distingue un gradient
de pathologies qui va de l'autisme de Kanner dans sa forme pure, aux syndromes
autistiques, aux réactions autistiques puis aux psychoses infantiles appelées
dysharmonies psychotiques jusqu'aux états limites. Il a été même décrit que certaines sorties de
l'autisme se faisaient par un passage par la psychose infantile. Mais ce
gradient a pu, malgré lui, apparaître comme confusionnant et source de
malentendus sur une éventuelle conception imprudente étiologique,
psychogénétique de l'autisme. En fait dans la CFTMEA on peut affirmer que les
psychoses infantiles servent de référence en raison de leur caractère
réversible et de leur accessibilité aux méthodes psychothérapiques à visée dynamique et mutative sans préjuger des
autres actions thérapeutiques, éducatives et pédagogiques nécessairement
associées et surtout sans prendre partie pour une étiologie.Cependant les ouvertures de droits nouveaux qu'offraient le
statut de handicapé en particulier aux USA, la possibilité de déculpabilisation
que procure "l'universel de la science", le diagnostic au service
d'une identité, le développement de la psychiatrie sociale ainsi que les
prétentions scientistes ont convergé pour fortement influencer la
"modernisation" de la conception nosographique de l'autisme qui s'est
faite jour au sein des classifications internationales. L'autisme sous le terme
générique de troubles envahissant du développement, puis de troubles du spectre
autistique est devenu la référence absolue. Les psychoses infantiles ont
disparu, on trouve à côté d'une forme
pure d'autisme , les autres catégories de pathologies TED qui se définissent
négativement par rapport à l'autisme comme des formes atypiques ou non
spécifiés , représentant 35% des TED d'après les études épidémiologiques, ce
qui laisse à penser que les TED/TSA sont des regroupements chimériques.
et que ces 35% sont les anciennes psychoses infantiles et les états limite ou
autres, qui de pathologies constituées caractérisées et répertoriées dans la
CFTMEA sont réduites au statut confus de "quasi autisme" ou d'autisme
à tant de %. La confusion a changé de camp mais les paradigmes ne sont plus les
mêmes, c'est la conception déficitaire et le handicap qui sont au centre. Le
syndrome d'Asperger continuant à poser un problème car certains contestent son
caractère déficitaire allant jusqu'à considérer comme Laurent Mottron qu'il
fait partie du patrimoine de l'humanité, sans évoquer ses délimitations floues
incluant des gens "bizarres", des schizoïdes ou des borderline. Autre
source de confusion dans les TED/TSA : le fait que le retard mental soit coté
seulement sur l'axe II et comme les parents de ces enfants déficients mentaux
réclament un vrai diagnostic ,c'est à dire sur l'axe I ,ils sont donc
inclus dans les TED/TSA.De plus les classifications internationales par leur
conception déficitaire et leur présupposés organicistes implicites ont entraîné
une séparation artificielle entre handicap et pathologie , séparation
entérinée par la loi pour l'Autisme. Leur conception s'apparente à un retour
des anciennes théories fixistes mais que l'on associe à des techniques de
compensation comportementalistes dont on assure la promotion par des études
dont les résultats sont contestés( par des scientifiques peu suspects de
complaisance envers la psychanalyse) et une stratégie agressive s'apparentant à
du marketting.Les concepteurs de la CFTMEA et Roger Misès en premier lieu
ont refusé cette séparation pathologie/handicap car ont-ils dit les pathologies
mentales entraînent des handicaps parfois sévères et à l'inverse la persistance
des désavantages dans les interactions sociales contribuent à la fixation de
mécanismes psychopathologiques parfois très contraignants. D'où chaque fois que
cela est possible les soignants doivent favoriser une convergence et une
synergie positive entre les changements structuraux et les progrès réalisés
dans le domaine de l'adaptation scolaire, familiale ou plus tard sociale.La
CFTMEA s'assortit d'une classification des handicaps dans le cadre des conceptions dynamiques de
Philip Wood. Cette conception dynamique entre handicap et pathologie est
confirmée par les travaux sur les personnes cérébro-lésées qui démontrent la
justesse d'une approche fonctionnelle du handicap car tout déficit cérébral à
la suite d'une lésion entraîne toujours
une stratégie de compensation de ce déficit par l'organisme, il en résulte que
les symptômes relèvent non pas seulement du déficit mais à la fois du déficit
et des mécanismes de compensation de ce déficit mis en oeuvre par le cerveau.
Des voies de recherche s'ouvrent pour l'autisme par exemple quand les
psychanalystes parlent de mécanisme de défense de type autistique
s'agit-il d'un mécanisme de défense inconscient avec ou sans
intentionnalité contre "un réel
insupportable?,un fantasme inconscient? la pulsionnalité? et/ou une statégie de
compensation du cerveau défaillant de l'autiste?"Le cas paradigmatique des psychoses infantiles, faire
disparaître la folie?Toute classification est à la fois une opération de
dénomination, de définition de la clinique et de référence théorique explicite
ou implicite. Ce qu'on voit on le nomme, ce qu'on ne nomme plus on ne le voit
pas, le regard en psychiatrie participe ,plus qu'ailleurs en médecine, de la
clinique, plus le regard est nuancé reposant sur une conception élargie du
fonctionnement psychique, plus la clinique est riche.La disparition des psychoses infantiles est exemplaire de
l'évolution entre la CFTMEA et les classifications internationales. Elles ont
disparu avec la disparition dans le même mouvement de la référence
psychopathologique et psychanalytique.Les psychoses infantiles existent indépendamment de la
psychanalyse, même
si la psychanalyse disparaissait les psychoses infantiles ne disparaîtraient
pas pour autant, on les décrirait avec d'autres concepts.Pour les psychanalystes les psychoses infantiles se
manifestent par une contrainte organique moins pesante que dans l'autisme, les
enfants ont un regard, une empathie avec les autres mais des troubles du
repérage de la différence, soi / non soi
, réalité intérieure / réalité extérieure, des difficultés de symbolisation,
individuation / séparation, forclusion, des obstacles à la scénarisation, un jugement de réalité instable,une
apparition plus tardive et une évolution plus favorable etc...D'autres modèles
comme la neuro-psychologie peuvent être utilisés pour les décrire avec la
difficulté de la méta-représentation, la théorie de l'esprit etc...Comment
comprendre la disparition des psychoses infantiles dans le DSM? s'il s'agissait
simplement de refuser la psychogènèse exclusive et la psychanalyse on aurait pu les nommer autrement par exemple dans une
optique pluri-déterministe multiple complex development disorders à
l'instar de l'école de Yale sans les faire disparaître dans le fourre tout des
TED/TSA. Notre explication est la suivante, la disparition des psychoses
infantiles indiquent une orientation purement organiciste effacant la
séparation neurologie psychiatrie, il s'agit de résorber la psychiatrie dans la
neurologie, de dénier toute existence à la réalité psychique dans un esprit
réductionniste, de dénier toute valeur à la psychopathologie même dans une
orientation pluri-déterministe de l'étiologie. La psychose incarne qu'on le
veuille ou non la "folie" chez l'homme que Henry Ey et Jacques Lacan
chacun à leur manière ont relié à la liberté. Avec la disparition des psychoses
infantiles nous soupçonnons un fantasme de
"faire disparaître" la folie mais cela fera l'objet d'un autre
article.Il convient de réaliser sans emphase que nous sommes alors et peut-être à l'insu des protagonistes
en face d'une entreprise à tendance totalitaire car quand on veut faire
disparaître la folie on veut faire disparaître aussi la liberté. La réaction
doit être adaptée et vigoureuse contre cette pensée unique.Un certain nombre d'actions s'imposent aujourd'hui.Par exemple en ce qui concerne les classifications des
maladies mentales obtenir de la Haute Autorité de Santé (HAS) le droit à la
pluralité des références en matière de classifications car la HAS elle même ne
retient que les travaux des cinq dernières années prenant exclusivement le DSM
ou la CIM comme référence d'où un fonctionnement circulaire.Demander que la HAS valide la CFTMEA, ce qu'elle refuse
jusqu'à présent sous le prétexte qu'elle ne fait pas consensus mais le
consensus ne témoigne pas d'une vérité scientifique, pendant longtemps il y
avait consensus sur le fait que la terre était plate... cette validation
faciliterait l'enseignement de la prise
en charge pluridisciplinaire et intégrative de l'autisme.Elaborer à l'exemple de la CFTMEA une Classification
Française des Troubles et maladies Mentales de l'Adulte ( CFTMA) opposable
au DSM.C'est ce à quoi s'emploient les cliniciens regroupés autour
d'une Initiative pour une Clinique du Sujet.Patrick LandmanFévrier 2012
Références bibliographiques :* EY/LACAN Monique Charles
ed : L'Harmattan 2004*"Autisme le gène
introuvable "Bertrand Jordan 2012*"L'autiste , son
double et ses objets" sous la direction de Jean Claude Maleval PUR 2009 - Article de Gwénola Druel-Salmane :
"L'autisme infantile Précoce de L.Kanner
de la clinique à la structure"*"L'évaluation des
psychothérapies et de la psychanalyse" sous la direction de Georges
Fischman ed : Masson 2009 :- Article de G. Fischman :
"Fondements épistémologiques et modèles de validation- Article de F .Advenier :
" Quels liens entre le raisonnement pratique et la théorie? Le cas de la
Psychanalyse- Article d'E. Laurent :
" Impasses de l'évaluation".*L'homme selon le DSM
Maurice Corcos ed :Albin Michel 2011* "Le langage
hors-propos et métaphorique dans l'autisme infantile " Léo Kanner in Revue
Psychologie Clinique No 14 2002 ed : L'harmattan*" Analyse d'énoncés
d'enfants autistes à partir de la psychanalyse,quelle ouverture pour une
énonciation" M. Grollier, l'Evolution Psychiatrique Volume 72, 2007*Problèmes nosographiques
posés par la psychose de l'enfant Roger
Misès Psychiatrie de l'enfant,11 1968*"Relier les champs de
la psychopathologie et du handicap chez l'enfant et l'adolescent "Roger
Misès 2011*"Psychiatres et Psychanalystes
d'aujourd'hui" Julien Daniel Guelfi Topique No 8, 2004* Exilés de l'intime. La
médecine et la psychiatrie au service du nouvel ordre économique R.Gori et Del
Vogo M.J. 2008 Denoë* Histoire de l'Autisme
Jacques Hochmann ed : Odile Jacob 2009* La cause Freudienne No 66
ed: Navarin 2007:- Article de Jacques Alain
Miller : " La matrice du
traitement de l'enfant au loup "- Article de Jean Claude
Maleval : "Plutôt verbeux les autistes"* Psychanalyse et autisme :
la polémique, Elisabeth Roudinesco , http://www.huffingtonpost.fr/france
31/01/12* Manifeste "Pour en
finir avec le carcan du DSM" ed : Erès 2011* DVD : Autisme et Psychoses
une nosographie à revisiter discussion
entre Roger Mises et Nicolas Georgieff* Annales
Médico-Psychologiques 168 ,(2010) : Le CIM et Le DSM ou l'impossible
validation pourquoi le ver est dans le
fruit, J.R. Foucher, V.Bennouna Greene , ed : Elsevier Masson* Psychodynamic Psychotherapy Research Raymond Levy et J. Stuart
Ablon ed : Humana Press 2012* DSM IV-TR ed : Masson 2003
Traduction coordonnée par Julien Daniel Guelfi et Marc Antoine Croc* CIM-10 / ICD-10 ed Masson 1994* CFTMEA 3è édition
CTNERHI 2000
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